Hallazgos en Anatomía Radiológica 18

Sialolitos: Revisión Bibliográfica e imágenes radiográficas

Esta afección se caracteriza por la presencia de masas calcificadas libres dentro de los conductos excretores de las glándulas salivales o en sus canalículos de primero y segundo orden en el parénquima de las mismas. Dichas concreciones acarrean trastornos mecánicos e infecciosos que pueden traducirse clínicamente, por cólicos, supuraciones y accidentes reflejos.

Entre todas las glándulas, la más afectada es la submaxilar, ya sea la glándula o su conducto (Wharton), con menos frecuencia se afecta la parótida o su conducto (Stenon), y es sumamente rara en la sublingual.

Raras en los niños, pueden encontrarse en las demás edades siendo su mayor frecuencia entre los treinta y sesenta años. Es la afección más frecuente de las glándulas salivales después de la parotiditis

Los sialolitos o cálculos en los conductos salivales son minerales cristalizados en los conductos que drenan las glándulas salivales. Dichos sialolitos son un tipo de trastorno de las glándulas salivales.

La litiasis salival es una afectación que consiste en la obstrucción mecánica de una glándula salival o de su conducto excretor, debido a la formación de concreciones calcáreas o sialolitos, lo que determina una ectasia salival, pudiendo provocar la dilatación posterior de la glándula. Secundariamente puede producirse la infección de la misma dando lugar a un cuadro de sialitis crónica.

El cuadro clínico es muy característico y de fácil diagnóstico, siempre que se tenga presente que el dolor no es más que un síntoma de aquél y que suele estar ausente en un 17% de los casos.

La sialolitiasis corresponde al 30% de la patología salival y afecta principalmente a las glándulas submaxilares (83 a 94%), seguida por la parótida (4 a 10%) y las sublinguales (1 a 7%). Este proceso se presenta principalmente sobre los 40 años de edad, aunque también puede encontrarse precozmente en la adolescencia o en la vejez. Existe una mayor incidencia en los varones, predominio que se hace más evidente cuando se trata de la litiasis de la glándula parótida.

La hipótesis sobre la formación de estos cálculos se atribuye a diversas causas: mecánicas, inflamatorias, químicas, neurogénicas, infecciosas, cuerpos extraños, etc. En cualquier caso parece ser que la suma circunstancial de varias de ellas es lo que con más frecuencia pone en marcha el proceso de precipitación del fosfato tricálcico amorfo, que, una vez cristalizado y transformado en hidroxiapatita, se convierte en núcleo inicial. Desde aquí actúa como catalizador, atrae y sirve de sustentación a sucesivos apósitos de sustancias de distinta naturaleza.

La afectación de la glándula parótida por un cálculo salival es más frecuente de forma unilateral, y localizado en el sistema ductal. El tamaño suele ser más pequeño que los sialolitos submandibulares y la mayoría son menores de 1 cm.

Dentro del diagnóstico diferencial de los cuadros litiásicos salivales debemos considerar varias entidades. El agrandamiento unilateral de la región parotídea se caracteriza por la presencia de una masa discreta, palpable o bien una inflamación difusa. Si no se aprecia esta masa, se puede considerar la sialoadenitis. Una masa superficial a la glándula puede sugerir una linfadenitis, un quiste preauricular, un quiste sebáceo, una hiperplasia linfoidea benigna o un tumor extraparotídeo.

Una masa en el interior de la glándula puede indicar una neoplasia (benigna o maligna), una adenopatía intraparotídea o un hamartoma. Los tumores malignos se caracterizan clínicamente por el crecimiento rápido, la parálisis del nervio facial, la textura pétrea, el dolor y la mayor incidencia en personas mayores.

El diagnóstico diferencial de los agrandamientos bilaterales asintomáticos de la región parotídea incluyen las lesiones linfoepiteliales benignas (síndrome de Mikulicz), el síndrome de Sjögren, las sialoadenosis que acompañan al alcoholismo y a la toma prolongada de diversos medicamentos (yodo y metales pesados) y al tumor de Whartin. Los agrandamientos bilaterales dolorosos pueden originarse tras radioterapia o pueden ser secundarios a una sialoadenitis vírica (incluyendo las paperas) cuando se acompañan de otros síntomas sistémicos. Entre los cuadros que cursan con inflamación facial difusa de la región parotídea, pero sin relación con las glándulas, debemos incluir la hipertrofia del músculo masetero, lesiones relacionadas con la articulación temporomandibular y la osteomielitis de la rama ascendente mandibular. Tiene importancia diferenciar los sialolitos de otras calcificaciones de tejidos blandos. Mientras los primeros se asocian con dolor y tumefacción en la glándula salivar, otras calcificaciones como las de los ganglios linfáticos son asintomáticas.

El manejo si el cálculo es pequeño debe intentarse a través de un tratamiento médico (espasmolíticos, dieta, antibióticos etc.), no quirúrgico.

Los odontólogos y estomatólogos son responsables, juntos con otros profesionales sanitarios, del diagnóstico de las enfermedades de las glándulas salivales. Deben estar familiarizados con éstas y deben ser capaces de aplicar las técnicas modernas de diagnóstico por la imagen, y llegado el caso, abordar su tratamiento.

Causas

La saliva es producida por las glándulas salivales en la boca. Los químicos en la saliva pueden cristalizarse y formar un cálculo o sialolito que puede obstruir los conductos salivales.

Cuando la saliva no puede salir porque el conducto está bloqueado, se represa en una glándula causando dolor e inflamación de la misma.

Existen tres pares de glándulas salivales mayores:

  • Los dos más grandes son las glándulas parótidas, una en cada mejilla por encima de la mandíbula frente a los oídos.
  • Dos glándulas submandibulares, que están en la parte posterior de la boca en ambos lados de la mandíbula.
  • Dos glándulas sublinguales, que están debajo del piso de la boca.

Los sialolitos afectan con mayor frecuencia las glándulas submandibulares, pero también pueden afectar las glándulas parótidas.

Síntomas

  • Dificultad para abrir la boca o tragar
  • Boca seca
  • Dolor en la cara o en la boca
  • Hinchazón de la cara o del cuello (puede ser intensa al comer o beber)

Los síntomas son generalmente más notorios al comer o beber.

CLÍNICA - Cálculos Submaxilares:

Clínicamente los fenómenos mecánicos se manifiestan por una tumefacción de la región submaxilar acompañada de molestias debajo de la lengua que se exacerban con la masticación.

La tumefacción llamada hernia salival de Garel cede rápidamente cuando la retención salival es parcial, si en cambio es completa, se presenta el típico cólico salival de Morestin.

Los accidentes infecciosos aparecen por lo general secundariamente, se observa con frecuencia una Whartonitis. Se puede observar una tumefacción edematosa del piso de boca, muy dolorosa.

CLÍNICA - Localización:

Pueden estar situados en cualquier parte del conducto pero es práctico agruparlos en:

1) Cálculos de la porción anterior, cerca del ostium.
2) Cálculos posteriores del codo que forma el conducto sobre el borde posterior del Milohioideo.
3)Cálculos intraglandulares.


Pueden ser asintomáticos por varios años, pues la saliva fluye entre el cálculo y la pared, a veces por un canal u orificio central. Su síntoma principal es el cólico salival, que puede pasar de una simple incomodidad pasajera en el momento de las comidas hasta el cólico completo, con obstrucción total y duradera de la vía excretora que ocasiona una tumefacción dura y dolorosa de la glándula, que llega a impedir los movimientos mandibulares. Este cólico puede durar minutos, horas o días, cediendo espontáneamente (primera etapa). La repetición del éxtasis salival favorece la infección intracanalicular que agrava el cólico con su propia sintomatología, sería la segunda etapa de la afección.

La afección intracanalicular puede dar lugar a un absceso del piso de la boca, sumamente doloroso y aquí debe ser avenado en el punto de mayor tumefacción sublingual. Muchas veces, acompañando el material purulento o a los pocos días de la intervención, el cálculo es eliminado por la propia herida.


Al perdurar el cólico y la infección pueden originar una submaxilitis crónica, con la glándula dura y dolorosa, que entonces responde mal al tratamiento medicamentoso.

El diagnóstico se realiza por la sintomatología y la clínica, pues casi todos los cálculos del conducto pueden ser palpados apareciendo en la palpación bimanual como una dureza en el piso de la boca, en relación con el trayecto del conducto excretor.


Se confirma el diagnóstico con una radiografía oclusal simple del piso bucal, o una lateral a 45º del cuerpo maxilar.


Los cálculos aparecen como imágenes radiopacas de forma variada. La sialografía muestra la relación de estas imágenes con la de los conductos excretores y señala, si el proceso es de larga data, el deterioro glandular y de los conductos semejantes al de las adenitis reflejas con megaconductos y formaciones lacunares.


Siempre se debe tomar primero una radiografía simple, para no enmascarar el cálculo con la sustancia radiopaca, la sialografía sin embargo, puede poner en evidencia cálculos poco calcificados que con una radiografía simple no podrían ser visualizados.

Caso Radiográfico DIGIDENT CR

Paciente masculino de  62  años, referido para estudio para colocación de implantes, como hallazgo radiogáfico se en encuentra radio opacidad en cuadrante III, que  se visualiza en las siguientes imágenes:     

hallazgo18_2.jpg

Imagen Panorámica, señalada con flecha roja la alteración de radio opacidad.

hallazgo18_3.jpg

Imagen Volumétrica, flecha señalado en roja la ejemplificación del sialolito

hallazgo18_4.jpg

hallazgo18_5.jpg

Referencias

  • Elluru RG. Physiology of the salivary glands. In: Cummings Cw, Flint PW, Haughey BH, et al, eds. Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elseiver;2010:chap 84
  • Lustran J, Regev E, Melamed Y. Sioalolithiasis: a survey on 245 patients and review of the literatura. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19:135-8.
  • Bodner L. Parotid sialolithiasis. J Laryngol Otol 1999;113:266-7.
  • Seifert G, Miehlke A, Hanbrich J, Chilla R, eds. Diseases of the salivary glands: pathology, diagnosis, treatment, facial nerve surgery. Stuttgart:George Thime Verlag; 1986. p. 85-90.
  • Ottaviani F, Galli A, Lucia MB, Ventura G. Bilateral parotid sialolithiasis in a patient with acquired immunodeficiency syndrome and immunoglobulin G multiple myelos

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