Caso Clínico 1

Dr. Iván Navarro, Especialista en Implantología Oral Universidad de Miami, JMH

Dr. Dashiel Carr, Residente del programa de Implantología Oral Univesidad de Miami

Dr. Mauricio Clare, Odontólogo General, Pasantía Prostodoncia, UCR 

Introducción

Cuando se rehabilita con implantes una maxila completamente edentula, se debe de tener en consideración varios factores, entre estos factores se puede mencionar:

  • Anatomía del hueso residual
  • Cantidad y calidad de hueso residual
  • Tipo de prótesis
  • Número de implantes
  • Fuerzas oclusales
  • Antagonista
  • Inter relación de arcos dentarios

Usualmente cuando se observa, clínica y radiográficamente, una maxila edentula, se pueden identificar dos patrones, reabsorción en un sentido bucal - palatino y neumatización de los senos maxilares.

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Fig. 1- 2 Patrón de reabsorción de la maxila.

Estos dos patrones juegan un papel muy importante en la selección del tipo de prótesis a utilizar.  Además determina la inclusión en el plan de tratamiento de fases quirúrgicas adicionales, como injertos en bloque, para disminuir la discrepancia antero – posterior y levantamiento de la membrana de seno maxilar para la discrepancia vertical en la zona posterior.

Una vez realizada la evaluación completa del maxilar, se debe de escoger la rehabilitación protésica a efectuar. Debido a la naturaleza prostodontica de la implantología, la cantidad y posición de los implantes va estar determinada por el tipo de prótesis con se restaurara al paciente.

Al hablar de opciones protésicas para la maxila completamente edentula, se describen varios tipos de tratamientos utilizando implantes. Se dividen en dos grupos básicos, restauraciones fijas y restauraciones removibles.

Misch1 describe las rehabilitaciones protésicas con implantes en cinco tipos:

-       FP-1 Prótesis fija, que reemplaza solamente la corona, se ve como un diente natural.

-       FP-2 Prótesis fija, que reemplaza la corona y parte de raíz, se observa un contorneado natural de la corona en el tercio medio-oclusal, pero se observa alongado o híper contorneado en el tercio cervical o gingival.

-       FP- 3 Prótesis fija, que reemplaza corona, tejido y hueso perdido, prótesis utiliza dientes de dentadura y encía de acrílico.

-       RP- 4 Prótesis removible; sobredentadura soportada completamente por implantes.

-       RP-5 Prótesis removible; sobredentadura soportada por tejido suave e implantes.

La escogencia del tipo de prótesis fijas o removibles, utilizando implantes dentales, se va realizar teniendo en cuenta varios factores:

  • La perdida de hueso maxilar en sentido antero- posterior
  • Clasificación del maxilar según su forma
  • La distancia del borde residual al plano oclusal (Crown Height Space)

El factor más determinante en la escogencia del tipo de prótesis a realizar, es la distancia del borde residual al plano oclusal. Esta distancia se ve aumentada por la pérdida vertical de hueso y tejido suave que se da en los pacientes edentulos. Cuando clínicamente un paciente presenta una distancia mayor a 15mm, la prótesis más indicada es del tipo removible (sobredentadura), ya que se puede compensar los tejidos perdidos utilizando acrílico. La utilización de restauraciones fija del tipo metal porcelana, se ven comprometidas, ya que puede resultar en la fabricación de dientes alongados, poco estéticos.

 

 

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Fig. 3 Distancia del borde residual al plano oclusal.

En 1987 Zarb et al.2 Describen un tipo de tratamiento fijo en maxilas completamente edentulas severamente reabsorbidas, con distancias mayores a 15mm. Estos autores describen la fabricación de una prótesis hibrida utilizando una estructura metálica sobre contorneada, con acrílico y dientes de dentadura convencional. Este tipo de restauración se puede clasificar, según Misch, como FP-3, prótesis fija, que reemplaza corona, tejido y hueso perdido, prótesis utiliza dientes de dentadura y encía de acrílico.

Una de las principales ventajas atribuidas a este tipo de prótesis, es la reducción del impacto de las fuerzas oclusales, ya que el acrílico actúa de intermediario en el entre los dientes y las estructura metálica.

En el caso de rehabilitaciones fijas en maxila, como es el caso de la prótesis híbrida, la literatura plantea la colocación de entre 6 y10 implantes distribuidos bilateralmente en la zona maxilar posterior.

Misch3, profundiza un poco más esta teoría y clasifica al maxilar según su forma, haciendo énfasis en la discriminación entre la forma del arco dental y la forma del hueso alveolar residual.

Esta clasificación es basada en la forma del arco dental, la cual se describe como la forma que adopta la restauración final en la premaxila. La forma que presenta el arco, va a determinar la cantidad y la posición de los implantes.

 Se clasifica en tres formas:

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  • Cuadrada

En los arcos de configuración cuadrada, los laterales  y centrales no presentan un marcado cantiliever facial, en comparación con los caninos. En este caso las fuerzas oclusales son menores en la porción anterior y son bien distribuidas a los implantes en posición de caninos. Mish indica un mínimo de dos implantes en posición de caninos.

 

Fig. 4 Arco de configuración cuadrada.

 

 

 

 

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  • Ovoidal

En los arcos de forma ovoidal Misch indica la colocación de un mínimo de tres implantes en la premaxila, dos en posición de caninos y uno en posición de incisivos centrales o laterales. Esto debido a un aumento en el catiliever facial de los incisivos con respecto a los caninos.

 

Fig. 5 Arco de configuración ovoidal.       

 

 

 

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  • Cónico

Este tipo de arco es el que presenta el mayor reto, debido a la gran carga oclusal a la que son sometidos los implantes anteriores. Se indica un mínimo de cuatro implantes en la sección anterior, dos en posición de caninos y dos en posición de centrales.

 

Fig. 6 Arco de configuración cónica.

 

 

 

 

La colocación de implantes en la zona posterior plantea un reto debido a la neumatización del seno maxilar. Generalmente se debe realizar un levantamiento de la membrana del seno maxilar para injertar hueso y ganar el volumen necesario para la colocación de implantes.

Una vez colocados los implantes el clínico debe escoger el protocolo, en cuanto a carga se refiere, a utilizar.Misch4, describe varios protocolos.

Carga Inmediata como la Carga oclusal dentro de las 2 primeras  semanas después de la colocación del implante.

Carga oclusal temprana: Entre 2 semanas y 3 meses después de la colocación del implante.

Restauración inmediata no funcional: Restauración implanto-soportada dentro de las 2 primeras semanas después de la colocación del implante sin carga oclusal directa.

Carga oclusal retardada: Restauración con carga oclusal 3 meses después de la colocación del implante.

Restauración temprana no funcional: Restauración implanto-soportada entre 2 semanas y 3 meses después de la colocación del implante sin carga oclusal directa.

Cuando se trabaja en la maxila, especialmente en la zona posterior, post levantamiento de seno maxilar se utiliza un protocolo de carga oclusal retarda, esperando entre 6 y 8 meses antes de la entrega de la rehabilitación final, ya que se trabaja en un hueso con densidad tipo III - IV, descrita en la literatura como hueso principalmente esponjoso, de muy baja calidad para soportar implantes dentales.

 

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